Fisiopatologia do TDAH: o que acontece no cérebro

1. Um transtorno do neurodesenvolvimento

O TDAH é classificado como transtorno do neurodesenvolvimento: começa na infância, envolve diferenças mensuráveis na estrutura e no funcionamento do cérebro e tende a persistir, em parte dos casos, até a vida adulta. A prevalência estimada fica em torno de 5% em crianças e adolescentes e de 2,5% em adultos, com números semelhantes em diferentes países quando se usam os mesmos critérios diagnósticos^[1,14].

Nenhum achado isolado explica o transtorno. O que existe é um conjunto de evidências convergentes, que vão da genética à neuropsicologia, e que se organizam melhor quando pensadas em camadas. É esse o roteiro das seções a seguir.

2. Genética

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais herdáveis. Estudos com gêmeos estimam a herdabilidade em torno de 74%, ou seja, cerca de três quartos da variação de sintomas na população se explica por diferenças genéticas ^[2]. Isso não significa que o transtorno seja causado por um único gene. O padrão é poligênico: milhares de variantes comuns, cada uma com efeito muito pequeno, somam-se para aumentar ou reduzir o risco.

O primeiro estudo de associação genômica ampla (GWAS) com poder estatístico suficiente identificou 12 regiões do genoma associadas ao TDAH, muitas delas ligadas a genes expressos no cérebro em desenvolvimento e a processos como formação de sinapses e neurotransmissão ^[3]. Genes candidatos clássicos, como os do receptor D4 de dopamina (DRD4) e do transportador de dopamina (DAT1/SLC6A3), mostram associações reais, mas com efeito pequeno; nenhum deles serve como teste diagnóstico ^[2].

3. Fatores ambientais

Fatores ambientais contribuem com a parcela restante do risco e interagem com a predisposição genética. Os mais consistentes na literatura são prematuridade e baixo peso ao nascer, exposição pré-natal a tabaco e álcool, e adversidades precoces graves^[12,14]. Vale uma ressalva importante: parte dessas associações é confundida por fatores genéticos compartilhados entre mãe e filho, o que torna difícil afirmar causalidade direta para cada exposição isolada ^[12].

Dieta, tempo de tela e estilo parental, frequentemente apontados como causas no senso comum, não têm respaldo como causa do transtorno. Podem modular a expressão dos sintomas, o que é diferente de originá-los^[1].

4. Neuroanatomia: um cérebro que amadurece mais tarde

Um dos achados mais replicados vem de um estudo longitudinal com mais de 400 crianças acompanhadas com ressonância magnética. A espessura do córtex cerebral segue uma trajetória em U invertido durante o desenvolvimento: aumenta, atinge um pico e depois afina, à medida que as conexões são refinadas. Em crianças com TDAH, a idade em que metade dos pontos corticais atinge o pico de espessura foi de 10,5 anos, contra 7,5 anos no grupo de comparação. O atraso foi maior justamente no córtex pré-frontal, região central para atenção e controle de impulsos ^[4].

Além do córtex, estruturas subcorticais também aparecem menores. A maior análise de imagem já feita no TDAH, com mais de 1.700 participantes com o transtorno e 1.500 controles, encontrou volumes reduzidos do núcleo accumbens, da amígdala, do caudado, do putâmen e do hipocampo. As diferenças foram mais evidentes na infância e se atenuaram em adultos, o que reforça a leitura de atraso de maturação, e não de lesão ^[5].

5. Redes cerebrais

Durante décadas, o modelo dominante foi o do circuito fronto-estriatal: o córtex pré-frontal envia projeções ao estriado, que se conecta ao tálamo, que devolve a informação ao córtex. Essa alça córtico-estriato-talâmica participa da seleção de ações, da inibição de respostas e da motivação. Ela continua sendo central, mas hoje se entende que o TDAH envolve a comunicação entre várias redes de larga escala ^[6].

Uma metanálise de 55 estudos de ressonância funcional mostrou hipoativação de redes de atenção e de controle executivo durante tarefas, ao lado de uma falha em desligar a chamada rede de modo padrão, que fica ativa quando a mente divaga ^[11]. Na prática, isso se traduz em atenção que oscila: a pessoa alterna entre o foco na tarefa e a intrusão de pensamentos internos com mais frequência do que o esperado ^[6]. Assim como na espessura cortical, a arquitetura funcional das redes também mostra atraso de maturação em crianças e adolescentes com o transtorno^[13].

6. Dopamina e noradrenalina

Os dois neurotransmissores mais implicados são a dopamina e a noradrenalina. Ambos modulam o córtex pré-frontal em uma curva em U invertido: pouco sinal deixa a rede desorganizada e distraída; sinal excessivo, como no estresse intenso, também prejudica o funcionamento. O desempenho ideal fica em uma faixa intermediária ^[7]. No TDAH, a hipótese mais aceita é de sinalização catecolaminérgica abaixo do ponto ideal em regiões pré-frontais e estriatais.

Estudos com PET em adultos com TDAH nunca tratados encontraram menor disponibilidade de transportadores e de receptores D2/D3 de dopamina em regiões da via de recompensa, como o accumbens e o mesencéfalo, e essa redução se correlacionou com sintomas de desatenção e com medidas de motivação ^[8]. Isso oferece uma base para um traço clínico muito comum: dificuldade de se engajar em tarefas que não trazem recompensa imediata, ao lado de um foco intenso em atividades que trazem.

7. Funções executivas, recompensa e tempo

No nível cognitivo, a teoria mais influente propõe que o núcleo do TDAH é um déficit de inibição comportamental, do qual derivam prejuízos em memória de trabalho, autorregulação emocional, fala interna e planejamento, o conjunto que se chama de funções executivas^[10].

Esse modelo não explica todos os casos. O modelo da via dupla propõe duas rotas relativamente independentes: uma executiva, ligada ao circuito dorsal fronto-estriatal e à inibição; e outra motivacional, ligada ao circuito ventral de recompensa e marcada pela aversão à espera. Pessoas com TDAH podem ter prejuízo em uma via, na outra ou em ambas ^[9]. Estudos posteriores acrescentaram um terceiro domínio, o processamento temporal, com participação do cerebelo: a dificuldade de estimar e sentir a passagem do tempo^[15].

Por que isso importa

Essa heterogeneidade explica por que duas pessoas com o mesmo diagnóstico podem ter perfis muito diferentes: uma sofre sobretudo com organização e memória de trabalho; outra, com impulsividade e intolerância à espera; uma terceira, com a percepção de tempo. A avaliação clínica cuidadosa tenta mapear qual combinação predomina.

8. Juntando as peças: o modelo multinível

A forma mais útil de integrar tudo isso é em níveis. Genética e ambiente moldam o neurodesenvolvimento; o neurodesenvolvimento altera circuitos e neuroquímica; circuitos e neuroquímica produzem diferenças cognitivas; e essas diferenças aparecem, no dia a dia, como os sintomas que definem o diagnóstico ^[1,14].

Dois pontos merecem destaque. Primeiro, as setas não são deterministas: o mesmo perfil genético pode resultar em quadros mais leves ou mais graves conforme o ambiente. Segundo, o transtorno é heterogêneo em todos os níveis, o que explica as diferentes apresentações clínicas e as diferentes respostas ao tratamento.

9. O que isso muda na prática

• O diagnóstico continua clínico. Nenhum exame de imagem, eletroencefalograma ou teste genético tem acurácia suficiente para diagnosticar TDAH em uma pessoa. Esses achados são estatísticos, válidos para grupos, e ainda não para o indivíduo.

• Faz sentido tratar com medicação. Se a sinalização de dopamina e noradrenalina está abaixo do ideal nos circuitos de atenção e controle, aumentar essa sinalização é uma estratégia racional, e é o que os estimulantes e a atomoxetina fazem.

• O ambiente importa. Estrutura externa, sono, exercício e redução de estímulos competitivos atuam sobre a mesma rede. Por isso o tratamento é multimodal.

• Os sintomas mudam com a idade. O atraso de maturação explica por que a hiperatividade motora diminui na adolescência enquanto a desatenção e a desorganização persistem.

O consenso internacional da Federação Mundial de TDAH reúne mais de 200 conclusões baseadas em evidência sobre o transtorno, incluindo as citadas aqui, e é uma boa porta de entrada para quem quer se aprofundar ^[1].

Conteúdo informativo, elaborado a partir da literatura científica citada. Não substitui avaliação médica individual.